培训课程大纲
课程时间： 1天
培训对象：事故调查和根源分析课程是为那些参与事故调查的人员而设计的，特别是针对组织事故调查的小组成员，或审查和编写事故调查报告的领导、安全管理专业人员、政府机构等而设计的。
课程目的： 事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。
课程收益：（1）掌握事故调查的基本概念和理论基础；
（2）掌握事故调查与根源分析的步骤与技巧。
培训方式：讲解+视频播放+案例分析+经验分享+讨论互动+练习
课程大纲：
模块一：事故调查基本概念
– 案例分享：山谷里的救护车
– “事件” 与 “事故”的区别？
– 国家的事故分类与责任追究
– 国家行政责任追究规定
– 术语定义
– 为什么要进行事故调查
案例分析
2005 英国油库大爆炸
Piper Alpha 案例与录像
深水地平线爆炸泄露事故
电力案例
事故调查的目的？
事故调查的误区
案例分析：玛丽发错药
先进的事故调查
中国式的事故调查
一般事故调查的通病
模块二：事故预防机制与理论基础
– 什么是“根源分析”
– 典型案例分析
– 事故引发机制与原理
骨牌模型
奶酪模型
能量模型
传染病模型
损失起因模式
损失起因与事故调查模式
多重起因理论
– 当代事故的特点
模块三：如何开展事故调查与根源分析
– 准备阶段：您做好准备了吗？
事故调查工具包
事故调查全过程
现场调查
现场调查工具
– 第一阶段：调查阶段
第1步：收集证据
事故现场管理
4 P关键要素
与证人面谈技巧
第2步：找出关键起因
证据收集卡
填写证据收集卡
录像1：叉车事故1
– 第二阶段：分析阶段
第3步：根源分析
如何进行根源分析
分析技巧：5 Whys
直接原因
间接原因
系统原因
第4步：确定整改建议
策略
立即纠正措施
中期整改方案
长期预防计划
– 第三阶段：整改阶段
第5步：完成事故调查与根源分析报告
事故调查报告大纲
主体内容
结构
编排
送交与审批
第6步：跟踪整改进展
监测进展
确认与关闭
模块三：案例实操练习
– 石油化工案例
– 电力行业案例
– 事故调查与根源分析软件试用
